Get Adobe Flash player

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области

Город Калуга

 

26 января 2015 года

 

ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ

в системе обязательного медицинского страхования

в Калужской области

 

Министерство здравоохранения Калужской области в лице министра здравоохранения Калужской области Е.В. Разумеевой, действующей на основании Положения о министерстве здравоохранения Калужской области, утвержденного постановлением Правительства Калужской области от 12.04.2004 № 268;

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калужской области в лице директора М.В.Тарасовой, действующей на основании Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Калужской области, утвержденного постановлением Правительства Калужской области от 21.12.2011 № 685;

Филиал закрытого акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ЗАО «МАКС-М») в г. Калуге в лице директора филиала С.П. Ковалевой, действующей на основании Положения о филиале, утвержденного решением общего собрания акционеров ЗАО «МАКС-М» от 22.02.1999, доверенности от 01.01.2015 № 22 (МЕД);

Калужская областная общественная организация «Врачи Калужской области» в лице президента Е.Н. Алешиной, действующей на основании Устава;

Калужская областная организация Профессионального союза работников здравоохранения РФ в лице председателя Л.И. Галкиной, действующей на основании Устава профессионального союза работников здравоохранения Российской Федерации, именуемые в дальнейшем Стороны, заключили настоящее Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области (далее – Cоглашение) о нижеследующем:

I. Общие положения

1. Предмет соглашения

1.1.1. Настоящее Соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области разработано в соответствии с Федеральным законом 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов», Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила), Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования», Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», Постановлением Правительства Калужской области 25.12.2014 № 779 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калужской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов», Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 18.11.2014 № 200 «Об утверждении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения», другими нормативными правовыми актами в области обязательного медицинского страхования, а также Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденными 15.12.2014 Министром здравоохранения РФ и Председателем Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

1.1.2. Соглашение определяет и устанавливает:

-               размер и структуру тарифов на оплату медицинской помощи,

-               порядок расчетов тарифов;

-               способы и порядок оплаты медицинской помощи в системе ОМС Калужской области,

-               порядок прикрепления граждан к медицинским организациям на медицинское обслуживание,

-               порядок взаимодействия между участниками и субъектами ОМС,

-               размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за оказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

2. Сокращения, принятые в настоящем Соглашении

ОМС – обязательное медицинское страхование

СМО – страховая медицинская организация

МО – медицинская организация

СМП – скорая медицинская помощь

ФАП – фельдшерско-акушерский пункт

ФФОМС – Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Фонд – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калужской области

КСГ – клинико-статистическая группа болезней

КПГ – клинико-профильная группа

УЕТ – условная единица трудоемкости

ВМП – высокотехнологичная медицинская помощь

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (Десятый пересмотр)

ГБУЗ КО – Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Калужской области

ГАУЗ КО – Государственное автономное учреждение здравоохранения Калужской области

ФГБУ – Федеральное государственное бюджетное учреждение

3. Основные понятия и термины

1.3.1. Тариф на оплату медицинской помощи в системе ОМС – денежная сумма, определяющая размер возмещения и состав компенсируемых расходов медицинским организациям за оказание медицинской помощи в рамках Программы ОМС.

1.3.2. Подушевой норматив финансирования первичной медико-санитарной помощи – ежемесячная сумма финансовых средств на одно застрахованное лицо, прикрепленное к медицинской организации на медицинское обслуживание для получения первичной медико-санитарной помощи.

1.3.3. Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи –  ежемесячная сумма финансовых средств на одно застрахованное лицо, обслуживаемое медицинской организацией при оказании скорой медицинской помощи.

1.3.4. «Прикрепленные» граждане («прикрепленное» население) – лица, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию в Калужской области и прикрепленные к МО на обслуживание в соответствии с Порядком прикрепления граждан к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь на территории Калужской области.

Понятие вводится как учетная величина при финансировании на основе подушевого норматива МО, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, и не ограничивает получение медицинской помощи гражданам в других МО.

1.3.5. Посещение – контакт пациента с врачом, средним медицинским персоналом на самостоятельном приеме с последующей записью (постановка диагноза, назначение лечения, динамическое наблюдение и другие записи на основании наблюдения за пациентом) в медицинской карте амбулаторного больного (ф. № 025/у) или с последующей записью в «Медицинской карте ребенка» (ф. № 026/у-2000) или в «Истории развития ребенка (ф. № 112/у) и оформлением талона амбулаторного пациента (ф. № 025-12/у-04 или ф. № 025/у-11).

1.3.6. Оказание экстренной помощи в приемном отделении – контакт пациента с врачом (врачами), проведение лабораторных и (или) инструментальных методов исследования, медикаментозной терапии, наблюдение за состоянием здоровья пациентов до 24 часов без последующей госпитализации, с оформлением «Журнала учета приема больных и отказов в госпитализации» (ф. № 001/у) и медицинской карты кратковременного пребывания (экстренная помощь) по форме, согласно Приложению № 1 к настоящему Соглашению.

1.3.7. Посещение врача в приемном отделении для оказания неотложной помощи, в случае самостоятельного (без направления врача) обращения больного – контакт пациента с врачом (врачами), фельдшером без последующей госпитализации, с оформлением «Журнала регистрации амбулаторных больных» (ф. 074/у), «Журнала учета приема больных и отказов в госпитализации» (ф. № 001/у), а также оформлением талона амбулаторного пациента (ф. № 025-12/у-04 или ф. № 025/у-11).

1.3.8. Законченный случай лечения в амбулаторно-поликлинических условиях - обращение по поводу заболевания (кратность посещений по поводу одного заболевания не менее 2, когда цель обращения достигнута). Обращение как законченный случай по поводу заболевания складывается из первичных и повторных посещений, посещений на дому.

Под законченным случаем лечения понимается объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар. Результат обращения отмечается в соответствующих позициях Талона амбулаторного пациента только при последнем посещении больного по данному поводу.

Разовые посещения с профилактической целью не включаются в обращения и оплачиваются по тарифам на единицу объема амбулаторной медицинской помощи.

1.3.9. Посещения с профилактической целью – посещения по поводу медицинских осмотров, диспансеризация определенных групп населения, комплексный медицинский осмотр, патронаж, посещения в связи с другими обстоятельствами  (в том числе наблюдение по поводу течения не осложненной беременности) с соответствующей записью в медицинской карте амбулаторного больного, оформлением талона амбулаторного пациента (ф. 025-12/у или ф. № 025/у-11) и других форм документов оформляемых при проведении диспансеризации.

1.3.10. Посещения с иными целями – разовые посещения по заболеванию, активные посещения (включая консультации врачей-специалистов), диспансерное наблюдение, консультативные посещения, посещения по поводу получения направлений, справок и медицинских документов с соответствующей записью в медицинской карте амбулаторного больного и оформлением талона амбулаторного пациента (ф. 025-12/у или ф. № 025/у-11);

1.3.11. Посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме - контакт пациента с врачом, проведение необходимых лабораторных и инструментальных исследований, проведение медикаментозной терапии  в день обращения за медицинской помощью с соответствующей записью в медицинской карте амбулаторного больного и оформлением талона амбулаторного пациента (ф. 025-12/у или ф. № 025/у-11).

1.3.12. Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) – группа заболеваний, сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

1.3.13. Клинико-профильная группа (КПГ) - группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем стационарной медицинской помощи.

В КСГ/КПГ  входит выполнение пациенту комплекса диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий с оформлением медицинской карты стационарного больного и «Статистической карты выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» (ф. № 066/у-02).

1.3.14. Вызов скорой медицинской помощи - незамедлительный выезд и прибытие к пациенту (на место происшествия), установление предварительного диагноза, проведение мероприятий, направленных на стабилизацию или улучшение состояния пациента и, при наличии медицинских показаний, транспортировку его в медицинскую организацию, оказывающую консультативную и/или стационарную медицинскую помощь; с оформлением «Карты вызова скорой медицинской помощи» (ф. № 110/у) и «Сопроводительного листа станции (отделения) скорой медицинской помощи и талона к нему» (ф. № 114/у) при транспортировке пациента в МО.

При самостоятельном обращении пациента на станцию (отделение) скорой медицинской помощи в обязательном порядке  заполняется «Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи» (ф. № 109/у) и талон амбулаторного пациента (ф. № 025/у-11). Данное обращение включается в реестр счетов по тарифу ОМС медицинской услуги «Посещение станции (отделения) медицинской помощи».

1.3.15. Комплексная услуга при оказании медицинской помощи в центре здоровья - контакт пациента с врачом с целью проведения комплексного обследования с последующей записью в карте центра здоровья (ф. 025-ЦЗ/у), карте здорового образа жизни (ф. 002-ЦЗ/у) и оформлением талона амбулаторного пациента (ф. 025-12/у или ф. № 025/у-11). Оплата осуществляется за счет средств фондодержания.

Посетить центр здоровья с целью проведения комплексного обследования пациенту допускается 1 раз в отчетном году, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 19.08.2009 №597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака».

1.3.16. Посещение в рамках динамического наблюдения в центре здоровья - повторное обращение пациента к врачу, рекомендованное пациенту на основании результатов проведенной комплексной услуги, с последующей записью в карте центра здоровья (учетная форма 025-ЦЗ/у), карте здорового образа жизни (ф. 002-ЦЗ/у) и оформлением талона амбулаторного пациента (ф. 025-12/у или ф. № 025/у-11). Оплата осуществляется за счет средств фондодержания.

II. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи

2.1. Оплата медицинской помощи организациям, участвующим в реализации территориальной программы ОМС Калужской области и включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, производится по тарифам на оплату медицинской помощи.

Тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС утверждаются настоящим Тарифным соглашением и являются обязательными при осуществлении взаиморасчетов между участниками ОМС.

Тарифы применяются для расчетов за медицинскую помощь, оказываемую населению Калужской области, застрахованному по обязательному медицинскому страхованию, а также гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территориях других субъектов Российской Федерации, медицинскими организациями участвующими в выполнении Территориальной программы ОМС Калужской области как составной части Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Калужской области.

2.2. Тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС устанавливаются настоящим Соглашением в размерах согласно Приложениям № 2 - № 13 к настоящему Соглашению и рассчитываются в соответствии с Порядком расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Приложение № 14 к настоящему Соглашению).

2.3. Тарифы утверждаются по уровням и группам (подуровням) организации медицинской помощи.

Уровни медицинских организаций:

I уровень - медицинские организации, оказывающие населению первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, а также специализированную медицинскую помощь в пределах муниципального района, а также внутригородского района;

II уровень - медицинские организации, оказывающие населению первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, а также специализированную медицинскую помощь в пределах нескольких муниципальных районов и в городских округах, в том числе городских округах с внутригородским делением;

III уровень - медицинские организации, оказывающие населению первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, а также специализированную, включая высокотехнологичную медицинскую помощь в пределах Калужской области, а также в пределах нескольких субъектов Российской Федерации.

Внутри уровней выделяются группы (подуровни), которые сформированы с учетом мощностей, профиля, оснащенности и иных критериев, объединяющих медицинские организации (Приложение № 15 к настоящему Соглашению).

2.4. Компенсация затрат за оказанную медицинскую помощь производится по тарифам (в том числе тарифам на основе подушевого норматива финансирования), включающим расходы по следующим статьям классификации операций сектора государственного управления классификации расходов бюджета:

Статья 210 «Оплата труда и начисления на  выплаты по оплате труда», в том числе:

- подстатья 211 «Заработная плата» (оклад, выплаты компенсационного и стимулирующего характера, установленные в соответствии с федеральным законодательством и законодательством Калужской области, возмещение затрат по оплате первых трех дней больничного листа).

Повышение размера оплаты труда и выплаты компенсационного и стимулирующего характера, устанавливаемые работникам федеральных медицинских организаций, медицинских организаций ведомственного подчинения и негосударственных медицинских организаций в соответствии с нормативными правовыми актами министерств, ведомств и собственников медицинских организаций, в состав тарифа не включаются.

-  подстатья 212 «Прочие выплаты».

-  подстатья 213 «Начисления на выплаты по оплате труда».

Статья 220 «Оплата работ, услуг», в том числе:

-  подстатья 221 «Услуги связи»;

-  подстатья 222 «Транспортные услуги»;

-  подстатья 223 «Коммунальные услуги»;

-  подстатья 224 «Арендная плата за пользование имуществом»;

-  подстатья 225 «Работы, услуги по содержанию имущества».

- подстатья 226 «Прочие работы, услуги», за исключением расходов на разработку проектной и сметной документации для строительства.

Статья 260 «Социальное обеспечение», в рамках операций относящихся к расходам:

- подстатьи 262 «Пособия по социальной помощи населению» в части расходов на социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации.

Статья 290 «Прочие расходы».

Статья 310 «Увеличение стоимости основных средств» в части расходов на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Статья 340 «Увеличение стоимости материальных запасов».

2.5. В состав тарифа дневных стационаров, организованных на базе круглосуточных стационаров, с целью оказания медицинской помощи больным детям, а также больным эндокринологического профиля (КСГ 249, 250 «сахарный диабет»), включены расходы на питание.

2.6. Одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю (далее – законный представитель) на протяжении всего периода лечения ребенка в стационарных условиях в медицинской организации предоставляется спальное место и питание при совместном нахождении с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста – при наличии медицинских показаний. Оплата за создание дополнительных условий пребывания в стационаре с законных представителей не взимается, указанные расходы включены в состав тарифа на оказание медицинской помощи детям в условиях круглосуточного стационара.

2.7. В состав тарифов на оплату амбулаторно-поликлинической помощи включены расходы на:

а) финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации определенных групп населения, диспансерному наблюдению, профилактическим медицинским осмотрам в соответствии с порядками, установленными Министерством здравоохранения Российской Федерации;

б) расходы на финансовое обеспечение осуществления денежных выплат:

-               врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

-               медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

-               врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Указанные средства обеспечивают выплаты стимулирующего характера за оказание дополнительной медицинской помощи.

в) финансовое обеспечение проведения осмотров врачами и диагностических исследований в целях медицинского освидетельствования лиц, желающих усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей, оставшихся без попечения родителей, в части видов медицинской помощи и по заболеваниям, входящим в базовую программу обязательного медицинского страхования;

г) проведение обязательных диагностических исследований и оказание медицинской помощи по поводу заболеваний и состояний, включенных в перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно в рамках территориальной программы государственных гарантий, при постановке граждан на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу или приравненную к ней службу по контракту, поступлении в военные профессиональные организации или военные образовательные организации высшего образования, призыве на военные сборы, а также при направлении на альтернативную гражданскую службу (за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной или приравненной к ней службе), в части видов медицинской помощи и по заболеваниям, входящим в базовую программу обязательного медицинского страхования и финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС;

д) расходы на финансовое обеспечение заработной платы и начислений на выплаты по оплате труда врачам и медицинским работникам со средним медицинским образованием, приобретение медикаментов для оказания неотложной помощи в медицинских кабинетах и здравпунктах образовательных учреждений.

2.8. В состав тарифов на оплату скорой медицинской помощи включены расходы на финансовое обеспечение денежных выплат врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций (СМП) и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации) вне медицинской организации.

Указанные средства обеспечивают выплаты стимулирующего характера за оказание дополнительной медицинской помощи.

 

III. Способы и порядок оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области

3.1. Способы и порядок оплаты амбулаторно-поликлинической помощи

3.1.1. Оплата медицинской помощи медицинским организациям, оказывающим первичную доврачебную, первичную врачебную медико-санитарную помощь и имеющим прикрепленное застрахованное население на медицинском обслуживании (далее – МО - фондодержатель), производится по утвержденному в установленном порядке тарифу на основе дифференцированного подушевого норматива финансирования (далее - подушевой норматив) на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу, включающему в себя:

1. Финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность медицинской организации в амбулаторных условиях, в том числе:

на оплату посещений участковых врачей, врачей общей практики, врачей – специалистов, посещений среднего медицинского персонала, в том числе на оплату посещений на СМП (отделений СМП), здравпунктах и ФАПов, с учетом финансового обеспечения оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей), с учетом финансового обеспечения дополнительных выплат медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов;

2. Финансовые средства на оплату амбулаторно-поликлинической помощи,  оказанной прикрепленным гражданам в медицинских организациях, в которых эти лица не находятся на медицинском обслуживании (далее МО – исполнители).

3. Действие подпункта 2 п. 3.1.1 не распространяется на взаимоотношения с ФГБУЗ Амбулатория Российской академии наук (г.Таруса Калужской области), а также c ГБУЗ КО «Калужский областной клинический онкологический диспансер», ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ООО МТК «Микрохирургия глаза» в части оказания амбулаторно-поликлинической помощи и медицинских услуг согласно Приложению № 6 к настоящему Соглашению.

4. Действие подпункта 2 п. 3.1.1 не распространяется на взаимоотношения с Калужским филиалом федерального государственного бюджетного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации в части оказания диагностических услуг.

3.1.2. В состав подушевых нормативов не входят и оплачиваются отдельно следующие медицинские услуги:

а) посещения врачей – стоматологов;

б) мероприятия по диспансеризации граждан в соответствии с приказами Минздрава России от 15.02.2013 № 72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации», от 11.04.2013 № 216н «Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью», от 03.12.2012 № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения»;

в) мероприятия по проведению профилактических медицинских осмотров взрослого населения и медицинских осмотров несовершеннолетних согласно приказам Минздрава России от 06.12.2012 № 1011н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра», от 21.12.2012 № 1346н «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них».

г) медицинские услуги по Перечню медицинских услуг, в рамках Территориальной программы ОМС на 2015 год, оплата которых осуществляется по тарифам за услугу согласно Приложению № 6 к настоящему Соглашению.

д) обращения по заболеваниям к специалистам  ГБУЗ КО «Калужская областная детская больница»;

е) оказание медицинской помощи в отделении генетики.

3.1.3. Прикрепление застрахованных граждан на медицинское обслуживание к медицинским организациям осуществляется в соответствии с Порядком прикрепления граждан к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь на территории Калужской области (Приложению № 16 к настоящему Соглашению).

Информация о наименовании медицинской организации, к которой прикреплен гражданин на медицинское обслуживание, отражается в региональном сегменте Единого регистра застрахованных лиц.

МО, имеющие прикрепленное население, (за исключением ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД РФ по Калужской области») вправе оказывать медицинскую помощь застрахованным гражданам, прикрепленным на обслуживание к другой МО.

3.1.4. Подушевой норматив рассчитывается на основании Методики формирования дифференцированных подушевых нормативов для финансирования медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, утверждаемой в составе настоящего Соглашения (Приложение № 17 к настоящему Соглашению).

3.1.5. Размер ежемесячного финансирования (фондодержания) (Рф) для каждой МО, имеющей прикрепленное население, определяется исходя из численности застрахованного прикрепленного к ней населения и подушевого норматива (Приложение № 2 к настоящему Соглашению).

3.1.6. Финансирование МО, имеющих прикрепленное население, производится по утвержденному подушевому нормативу СМО в соответствии с заключенными с МО  договорами в следующем порядке:

1. Средства фондодержания за вычетом 3% (Резерва*) составляют «Базовую часть подушевого норматива» (Бч), которую СМО направляет:

а) на выплату авансовых платежей в соответствии с заключенными между СМО и МО - фондодержателями договорами на оказание и оплату медицинской помощи;

б) на проведение межучрежденческих взаиморасчетов (Мв) за медицинскую помощь, оказанную прикрепленному гражданину в другой медицинской организации, к которой он не прикреплен (в МО – исполнителе), в том числе:

- на проведение взаиморасчетов (Мв) за медицинскую помощь (посещения), оказанную прикрепленному гражданину на СМП (отделение СМП), в которой он не обслуживается (в МО – исполнителе);

- на проведение взаиморасчетов (Мв) за медицинскую помощь (посещения, обращения по поводу заболеваний), оказанную прикрепленному гражданину МО, в которой он не обслуживается (в МО – исполнителе)

- на проведение межучрежденческих взаиморасчетов (Мв) за оказанные медицинские услуги прикрепленному гражданину МО – исполнителем согласно Приложению 9 к Соглашению;

в) на оплату предъявленного МО – фондодержателем счета на сумму остаточного дохода с учетом выданного аванса.

*Под «Резервом» в данном документе понимается стимулирующая часть подушевого норматива, т.е. средства, предназначенные для перечисления медицинской организации по результатам деятельности медицинской организации, имеющей прикрепленное население, на основании представленного счета.

2. Для проведения окончательного расчета по Базовой части подушевого норматива СМО ежемесячно формирует остаточный доход (Од) в разрезе МО, имеющих прикрепленное население:

Од = БЧ - МВ.

СМО доводит до сведения МО информацию об остаточном доходе для формирования медицинской организацией, имеющей прикрепленное население, счета на оплату медицинской помощи.

Кроме того, СМО оплачивает МО - фондодержателю медицинскую помощь, оказанную гражданам, не прикрепленным к ней (не состоящим у нее на медицинском обслуживании), путем оплаты предъявленного данной медицинской организацией счета и реестра счета за оказанные медицинские услуги (в этих случаях МО – фондодержатель является МО – исполнителем).

Действие абзаца четвертого настоящего подпункта не распространяется на ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД РФ по Калужской области».

3. Счет на сумму остаточного дохода от МО – фондодержателя будет принят к оплате СМО при условии предъявления реестров счетов за оказанные медицинские услуги.

По предъявленным реестрам счетов СМО проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также осуществляет аналитический учет объемов и стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования.

3.1.7. Средства Резерва, указанного в пункте 3.1.6, используются по решению Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) в соответствии с Порядком использования средств Резерва (Приложение № 18 к настоящему Соглашению).

3.1.8. СМО самостоятельно ведут аналитический учет средств Резерва в разрезе МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и имеющих прикрепленное население.

После завершения расчетов с МО за оказанную медицинскую помощь за отчетный месяц, при наличии остатка средств на оплату медицинской помощи, средства Резерва подлежат возврату в Фонд в составе остатка целевых средств в течение 3-х рабочих дней.

Использование средств Резерва производится по итогам соответствующего квартала,  года на основании решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Калужской области, с учетом выполнения МО показателей деятельности.

Информацию о размере утвержденной Комиссией выплаты МО за счет средств Резерва СМО в течение трех рабочих дней со дня получения копии протокола Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Калужской области направляет в адрес МО.

МО после получения от СМО информации о размере выплаты (стимулирующей части подушевого норматива по итогам работы) направляет до 10 числа в адрес СМО счет для получения выплаты за счет средств Резерва. В счете в графе «описание услуг» указывается: «оплата по результатам оказания амбулаторно-поликлинической помощи прикрепленному населению за __ ___ 2015 г.».

СМО оплачивает счет до 20 числа месяца, в котором поступил счет на получение стимулирующей части подушевого норматива за счет средств резерва.

Средства Резерва, поступившие по результатам деятельности МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и имеющих прикрепленное население, расходуются МО в соответствии с рекомендованной структурой расходов (Приложение № 45).

3.1.9. Счета за медицинскую помощь, оказанную гражданам МО – исполнителем, оплачиваются СМО из фондодержания МО – фондодержателей по тарифам на единицу объема согласно Приложениям № 4, № 7.1, № 7.2, №7.3, №8, № 9 к Соглашению.

3.1.10. МО - исполнителем оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи, проведение инструментальных и лабораторных исследований не прикрепленным к ней на медицинское обслуживание застрахованным гражданам осуществляется:

-     по направлениям медицинской организации, к которой застрахованный гражданин прикреплен на медицинское обслуживание, министерства здравоохранения Калужской области. Лабораторные и диагностические исследования в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Калужской области» осуществляются на основании учетных форм согласно Приложениям №19 - №23 к Соглашению.

-     по направлениям МСЧ ФСБ в отношении пенсионеров ФСБ и членов семей сотрудников и пенсионеров ФСБ, гражданского персонала ФСБ.

3.1.11. Не требуется направлений из МО-фондодержателей в случаях:

-          посещения специалистов Калужского филиала федерального государственного бюджетного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс  «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, осуществляющих первичный прием пациентов на базе территориальных поликлиник;

-          при обращениях за первичной доврачебной, врачебной медико-санитарной помощью;

-          при обращениях (посещениях) за первичной специализированной медико-санитарной помощью к акушеру-гинекологу, в том числе в женские консультации;

-          флюорографического обследования;

-          при оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, в том числе в условиях приемных отделений стационаров, травматологических пунктах, отделениях (станциях) СМП;

-          при осуществлении первичного приема врачами-специалистами ГБУЗ КО «Калужский областной клинический кожно-венерологический диспансер»;

-          при осуществлении консультативного приема пациентов, нуждающихся в дополнительной консультации по обоснованному заключению специалистов консультативной поликлиники, в которую обратился пациент, либо иной консультативной поликлиники для установления (уточнения) диагноза и коррекции лечения, включая при обоснованной (документальном подтверждении) необходимости проведения обследования на компьютерном томографе или магнитно-резонансном томографе без контраста;

-          при оказании медицинской помощи врачами – специалистами Центра охраны здоровья семьи и репродукции ГБУЗ КО «Калужская областная детская больница».

3.1.12. В тариф консультативного посещения включена стоимость всех дополнительных методов обследований, необходимых для постановки и (или) уточнения диагноза.

Не подлежат оплате консультативные посещения в день осуществления плановой госпитализации и в день выписки пациента.

Абзац второй данного пункта не применяется к ГБУЗ КО «Калужский областной клинический онкологический диспансер».

3.1.13. Оплата медицинской помощи по подушевым нормативам на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу не осуществляется медицинским организациям, не имеющим прикрепленное население на медицинском обслуживании.

Оплата первичной медико-санитарной помощи, оказанной в МО, не имеющих прикрепленного населения, производится по посещениям с профилактической и иными целями; обращениям по поводу заболевания; медицинским услугам исходя из утвержденных тарифов в пределах утвержденных Комиссией на текущий год объемов медицинской помощи и стоимости территориальной программы ОМС для МО, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и подлежит оплате в том числе из средств МО - фондодержателя.

Взаимодействие между участниками ОМС при оплате амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется согласно Приложению № 24 к настоящему Соглашению.

Перечень организаций МО - фондодержателей и МО - исполнителей  представлен в Приложении № 25.

3.1.14. Обращение по заболеванию и консультативные посещения к врачу-инфекционисту, выполненные ГАУЗ КО «Калужский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», также подлежат оплате за счет средств МО - фондодержателя при наличии направления из медицинской организации, в которой застрахованное лицо находится на медицинском обслуживании (оказывающей первичную врачебную медико-санитарную помощь). В стоимость обращения по заболеванию к врачу-инфекционисту ГАУЗ КО «Калужский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» входят обследования, необходимые для постановки диагноза и контроля за лечением.

3.1.15. Прием в аритмологическом кабинете ГБУЗ КО «Калужская городская больница № 2 «Сосновая роща» осуществляется при наличии направления врача МО, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Услуги, необходимые для уточнения (постановки) диагноза, предъявляются к оплате дополнительно в соответствии с Перечнем медицинских услуг, утвержденных для аритмологического кабинета ГБУЗ КО «Калужская городская больница № 2 «Сосновая роща», по назначению врача аритмологического кабинета. Медицинская помощь, оказанная в аритмологическом кабинете ГБУЗ КО «Калужская городская больница № 2 «Сосновая роща», подлежит оплате из средств МО - фондодержателя.

3.1.16. Оплата медицинской помощи, оказанной в стоматологических учреждениях и кабинетах, производится по обращениям по поводу заболевания, посещениям с профилактической целью, посещениям при оказании медицинской помощи в неотложной форме исходя из утвержденного тарифа в пределах утвержденных Комиссией на текущий год объемов медицинской помощи и стоимости территориальной программы ОМС для МО, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, согласно Приложению № 26 к настоящему Соглашению.

Расчет стоимости обращения по поводу заболевания производится по тарифу законченного случая с учетом кратности посещений в обращении 2,4 и переводного коэффициента 4 при пересчете УЕТ.

Расчет стоимости посещения с профилактической целью, посещения при оказании медицинской помощи в неотложной форме производится по тарифу посещения с учетом переводного коэффициента 4 при пересчете УЕТ.

Оказание стоматологической помощи застрахованным гражданам, не имеющим возможности по состоянию здоровья получить ее в амбулаторно-поликлинических  условиях, осуществляется в соответствии с Приказом министерства здравоохранения Калужской области от 14.08.2012 №860 «Об оказании стоматологической помощи гражданам, не имеющим возможности по состоянию здоровья получить ее в амбулаторно- поликлинических условиях». Объемы стоматологической помощи включаются в реестр счетов медицинской организации, оказавшей данную помощь, и подлежат оплате по утвержденному тарифу  «Оказание стоматологической помощи вне стоматологической поликлиники» в пределах утвержденных Комиссией на текущий год объемов и стоимости территориальной программы ОМС для МО, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

3.1.17. Оплата мероприятий по диспансеризации определенных групп взрослого населения согласно приказу Минздрава России от 03.12.2012 № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» осуществляется по тарифам на комплексную услугу «Диспансеризация взрослого населения (мужчины)», «Диспансеризация взрослого населения (женщины)» с учетом возрастных групп и этапов проведения диспансеризации.

Оплата мероприятий по диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации согласно приказам Минздрава России от 15.02.2013 № 72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации», от 11.04.2013 № 216н «Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью» осуществляется по тарифу на комплексную услугу «Диспансеризация детей-сирот».

Включение в реестр счетов дополнительно к стоимости комплексных услуг «Диспансеризация взрослого населения (мужчины)», «Диспансеризация взрослого населения (женщины)», «Диспансеризация детей-сирот» иных медицинских услуг, посещений врачей - специалистов не допускается.

Мероприятия по проведению профилактических медицинских осмотров взрослого населения и медицинских осмотров несовершеннолетних согласно приказам Минздрава России от 06.12.2012 № 1011н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра», от 21.12.2012 № 1346н «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них» включаются в реестр счетов по  тарифам за комплексные услуги: «Законченный случай профилактического медицинского осмотра взрослого», «Законченный случай профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего», «Законченный случай предварительного медицинского осмотра несовершеннолетнего», «Законченный случай периодического медицинского осмотра несовершеннолетнего».

Осмотры врачами-специалистами (фельдшером или акушеркой), исследования и иные медицинские мероприятия, проводимые в рамках диспансеризации врачами-специалистами других медицинских организаций (МО-исполнитель) в случае невозможности их проведения в данной медицинской организации, включаются в реестр счетов той медицинской организации (МО-получатель), которая представляет на оплату законченный случай диспансеризации (профилактического медицинского осмотра взрослого, медицинских осмотров несовершеннолетних). При включении вышеуказанных услуг в реестр счетов МО-получателем указывается медицинская организация (МО – исполнитель), оказавшая услуги.

В реестр счетов МО, оказавшей услугу (МО-исполнителя), не допускается включение услуг по проведению осмотров врачами-специалистами (фельдшером или акушеркой), исследований и иных медицинских мероприятий, оказанных для другой медицинской организаций в рамках проведения диспансеризации (профилактического медицинского осмотра взрослого, медицинских осмотров несовершеннолетних) по тарифам профилактических посещений.

Взаимодействие между участниками ОМС при осуществлении СМО межучрежденческих расчетов по диспансеризации, профилактическим медицинским осмотрам по законченному случаю осуществляется согласно Приложению № 27 к настоящему Соглашению.

3.1.18. Мероприятий по проведению обучения в «школах здоровья» включаются в реестр счетов по тарифу «Профилактический осмотр» по профилю врача - специалиста, проводившего обучение в «школе здоровья», с соответствующей записью в медицинской карте амбулаторного больного (ф.№025/у) или в истории развития ребенка (ф. № 112/у) и оформлением талона амбулаторного пациента (ф. № 025-12/у) и подлежат оплате из средств МО - фондодержателя.

3.1.19. Структура обращений по поводу заболеваний к специалистам медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, представлена Приложением № 28 к настоящему Соглашению.

Разовые посещения по поводу заболевания включаются в реестр счетов по единому тарифу для всех специалистов «разовое посещение по заболеванию».

Посещения по поводу получения направлений, справок и медицинских документов включаются в реестр счетов по единому для всех специалистов тарифу «посещение в связи с получением медицинских документов».

Посещения для продления больничного листа (листка нетрудоспособности) при заболеваниях, требующих длительного амбулаторно-поликлинического наблюдения (переломы костей, после острых инфарктов миокарда, инсультов и т.д.) и возможного направления на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для решения вопроса о трудоспособности пациента, выставляются на оплату за каждое посещение по тарифу услуги «Амбулаторно-поликлиническое наблюдение больного до оформления направления на МСЭ», в том числе и в случаях если больничный лист закрывается в связи с выпиской на работу, без направления на МСЭ.

3.1.20. Спорные вопросы, возникающие при межучрежденческих расчетах из подушевого норматива, рассматриваются с привлечением заинтересованных сторон Комиссией по разработке территориальной программы.

3.2. Способы и порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров

3.2.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах всех типов, осуществляется СМО по предъявленным счетам за пролеченных больных, исходя из утвержденной стоимости 1 случая госпитализации по КСГ/КПГ, с учетом уровня организации медицинской помощи, базовой ставки финансового обеспечения стационарозамещающей  медицинской помощи, поправочных коэффициентов стоимости медицинской помощи в пределах утвержденных Комиссией на текущий год объемов медицинской помощи и стоимости территориальной программы ОМС для МО, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

3.2.2. Тариф 1 случая оказания медицинской помощи в условиях дневных стационаров определяется по формуле:

Ssl = BS ч KZksg / ч СПГ Кус KSG / ч СПГ Кубок, где

БС – Базовая ставка финансирования медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре (9 488,00 руб.);

КЗксг/кпг – Коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ;

Кус ксг/кпг – Коэффициент уровня дневного стационара (отделения стационара);

Куп – Коэффициент управленческий.

КЗксг/кпг – коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ устанавливаются на федеральном уровне.

Кус ксг/кпг – коэффициент уровня стационара устанавливается на региональном уровне и отражает разницу в финансовом обеспечении стационарной медицинской помощи на различных уровнях и утверждается настоящим Соглашением.

Куп – коэффициент управленческий для конкретной КСГ устанавливается на региональном уровне с целью мотивации МО к регулированию уровня госпитализации при заболеваниях и состояниях, входящих в данную группу (для терапевтических групп, или стимулированию МО к внедрению конкретных методов хирургического лечения (для хирургических групп), а также с целью внедрения ресурсосберегающих медицинских и организационных технологий и утверждается настоящим Соглашением.

3.2.3. Оплата стоимости лечения по КСГ/КПГ осуществляется по утвержденному тарифу полностью при условии выполнения установленного комплекса лечебных, реабилитационных мероприятий при направлении пациента на лечение в дневной стационар.

В случае, если длительность пребывания больного на койке меньше или равна 3 дням, оплата осуществляется в размере 30% от стоимости соответствующей КСГ/КПГ, за исключением КСГ №11, №12, № 108, №109, №110, №111, №112, №113, №138, №139, №140, №141, №142.

 

3.3. Способы и порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара

3.3.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в круглосуточных стационарах, осуществляется СМО по предъявленным счетам за пролеченных больных, исходя из утвержденной стоимости 1 случая госпитализации КСГ/КПГ, с учетом уровня организации медицинской помощи, базовой ставки финансового обеспечения стационарной медицинской помощи, поправочных коэффициентов стоимости стационарной медицинской помощи в пределах согласованных на текущий год объемов медицинской помощи и стоимости территориальной программы ОМС для МО, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Тариф 1 случая оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара определяется по формуле:

Ssl = BS ч KZksg / ч СПГ Кус KSG / ч СПГ Кубок, где

БС – Базовая ставка финансирования круглосуточного стационара (15 892,80 руб.);

КЗксг/кпг – Коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ;

Кус ксг/кпг – Коэффициент уровня стационара (отделения стационара);

Куп – Коэффициент управленческий КСГ;

КЗксг/кпг – коэффициент относительной затратоемкости КСГ/КПГ устанавливается на федеральном уровне.

Кус ксг/кпг– коэффициент уровня стационара отражает разницу в финансовом обеспечении стационарной медицинской помощи на различных уровнях.

Куп – коэффициент управленческий для конкретной КСГ устанавливается с целью мотивации МО к регулированию уровня госпитализации при заболеваниях и состояниях, входящих в данную группу (для терапевтических групп, или стимулированию МО к внедрению конкретных методов хирургического лечения (для хирургических групп), а также с целью внедрения ресурсосберегающих медицинских и организационных технологий и утверждается настоящим Соглашением.

3.3.2. КСГ подразделяются на следующие группы: терапевтическая группа, хирургическая группа, комбинированная группа. Отнесение законченного случая лечения к конкретной группе КСГ осуществляется в соответствии с Инструкцией по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев (Приложение № 29 к настоящему Соглашению).

Перечень КСГ и их наполнение в соответствии с кодами МКБ-10 и кодами операций по номенклатуре услуг, представлены в Приложении № 30 к настоящему Соглашению.

В случае отсутствия кода МКБ-10 в Перечне КСГ согласно Приложению № 30 к настоящему Соглашению, случай госпитализации включается в реестр счетов по КПГ заболевания соответствующего профиля.

3.3.3. Если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано несколько хирургических вмешательств, оплата осуществляется по хирургической КСГ, которая имеет более высокий коэффициент затратоемкости.

3.3.4. Оплата стоимости лечения по КСГ/КПГ осуществляется по тарифу в полном объеме при условии выполнения комплекса диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи.

3.3.5. В случае, если фактическая длительность лечения составила 1 день, оплата осуществляется в размере 20% от стоимости соответствующей КСГ/КПГ; если длительность пребывания больного составила 2-3 дня, оплата осуществляется в размере 40% от стоимости соответствующей КСГ/КПГ, за исключением КСГ №4, КСГ №11, №108, №109, №110, №111, №112, №113.

3.3.6. Положение пункта 3.3.5. не распространяется на КСГ хирургической группы при проведении оперативного вмешательства с уровнем затрат 3 и выше.

3.3.7. В случае отсутствия тарифа по КСГ применяется тариф КПГ – в соответствии с профилем медицинской койки.

3.3.8. При переводах пациента из одного отделения в другое в пределах одной медицинской организации по медицинским показаниям, лечение оплачивается как один случай по КСГ, имеющий максимальный коэффициент затратоемкости, за исключением случаев перевода, обусловленного возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющееся следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания. Такие случаи оплачиваются по двум различным КСГ в соответствии с п. 3.3.4.-3.3.6. настоящего Соглашения.

Положения данного пункта не распространяются на переводы из отделения патологии беременности в акушерские отделения для родоразрешения с применением КСГ №№ 1, 2, 3, 4, 5, в соответствии с разделом 8 Инструкции (Приложение № 29 к настоящему Соглашению) и переводов внутри ГБУЗ КО «Калужский областной клинический онкологический диспансер». В этом случае оплата производится за лечение в каждом отделении отдельно по соответствующим КСГ/КПГ.

3.3.9. При оказании медицинской помощи дополнительно к стоимости лечения по КСГ медицинская организация включает в реестр счетов выполненную услугу (или услуги), стоимость которой(ых) не входит в расчет стоимости КСГ: гемодиализ, перитонеальный диализ, за исключением КСГ №№ 97, 98.

 

3.4. Способы и порядок оплаты видов высокотехнологичной медицинской помощи

Оплата видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования (далее - ВМП), оказанной в круглосуточных стационарах, осуществляется СМО по предъявленным счетам за пролеченных больных, исходя из утвержденной стоимости 1 случая госпитализации по видам ВМП, в пределах согласованных на текущий год объемов ВМП и стоимости территориальной программы ОМС для МО, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления высокотехнологичной медицинской помощи по видам и методам.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления высокотехнологичной медицинской помощи установлены в соответствии с приложением к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273 (раздел I Перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащий в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи) и представлены в Приложении № 13 к настоящему Соглашению.

Оплата ВМП осуществляется по нормативам финансовых затрат в полном объеме при условии выполнения всех требований указанного выше Постановления Правительства РФ.

3.5. Способы и порядок оплаты скорой медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС

 

3.5.1. Подушевой норматив на СМП включает в себя плановые финансовые средства:

- финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность СМП, в том числе финансовое обеспечение дополнительных выплат врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи;

- финансовые средства на оплату вызовов СМП, оказанных обслуживаемым гражданам на СМП, в которых эти лица не находятся на медицинском обслуживании.

В состав подушевых нормативов СМП, не входят:

- посещения на скорую медицинскую помощь. Указанные расходы включены в подушевые нормативы амбулаторно-поликлинической помощи и учитываются в межучрежденческих взаиморасчетах за амбулаторно-поликлиническую помощь;

- вызовы «Вызов СМП с проведением тромболизиса». Указанные вызовы будут оплачиваться по установленному тарифу за каждый вызов дополнительно к  подушевому нормативу;

- вызовы, оказанные специализированными психиатрическими бригадами, вызовы не застрахованным и не идентифицированным гражданам в системе ОМС. Указанные вызовы будут оплачиваться по установленному тарифу за каждый вызов дополнительно к  подушевому нормативу.

3.5.2. Финансирование СМП, производится по утвержденному в установленном порядке подушевому нормативу на обслуживаемое население СМО в соответствии с заключенными с МО (СМП) договорами в следующем порядке:

1). Средства фондодержания составляют «Базовую часть подушевого норматива» (Бч), которую СМО направляет:

- на выплату авансовых платежей в соответствии с заключенными между СМО и МО (СМП) - фондодержателями договорами на оказание и оплату медицинской помощи;

- на проведение межучрежденческих взаиморасчетов (Мв) за медицинскую помощь, оказанную СМП (СМП - исполнителем) обслуживаемому гражданину, зарегистрированному вне закрепленной за данной СМП территориальной зоны обслуживания;

- на оплату предъявленного МО (СМП) – фондодержателем счета на сумму остаточного дохода с учетом выданного аванса.

2). Для проведения окончательного расчета по Базовой части подушевого норматива СМО ежемесячно формирует остаточный доход (Од) в разрезе МО (СМП), имеющих обслуживаемое население:

Од = БЧ - МВ.

СМО доводит до сведения МО (СМП) информацию об остаточном доходе для формирования медицинской организацией, имеющей обслуживаемое население, счета на оплату медицинской помощи.

Кроме того, СМО оплачивает МО (СМП) - фондодержателю медицинскую помощь, оказанную гражданам, не состоящим у нее на медицинском обслуживании (в этих случаях МО – фондодержатель является МО – исполнителем), путем оплаты предъявленного данной медицинской организацией (СМП) счета и реестра счета за оказанные медицинские услуги.

3). Счет на сумму остаточного дохода от МО (СМП) – фондодержателя будет принят к оплате СМО при условии предъявления реестров счетов за оказанные медицинские услуги.

По предъявленным реестрам счетов СМО проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также осуществляет аналитический учет объемов.

Взаимодействие между участниками ОМС при осуществлении СМО межучрежденческих расчетов по СМП осуществляется согласно Приложению № 31 к настоящему Соглашению

3.5.3. Расчет подушевых нормативов для финансирования скорой медицинской помощи осуществляется в соответствии с Методикой расчета подушевых нормативов для финансирования скорой медицинской помощи (Приложение № 32 к Соглашению).

Размер ежемесячного финансирования (фондодержания) (Рф) для каждой СМП, имеющей обслуживаемое население, определяется исходя из численности обслуживаемого населения СМП и подушевого норматива.

3.6. Способы и порядок оплаты медицинской помощи, оказанной  сверх базовой программы ОМС

3.6.1. Медицинская помощь, не установленная базовой программой ОМС:

- скорая медицинская помощь, оказанная специализированными психиатрическими бригадами и скорая медицинская помощь, оказанная не застрахованным и не идентифицированным в системе обязательного медицинского страхования лицам («Вызов СМП сверх базовой программы ОМС»);

- оказание медицинской помощи в отделении генетики ГБУЗ КО «Калужская областная детская больница», ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница»;

- патологоанатомические исследования («Патологоанатомическое вскрытие», «Гистология при патологоанатомическом вскрытии»).

3.6.2. Скорая медицинская помощь, оказанная специализированными психиатрическими бригадами и скорая медицинская помощь, оказанная не застрахованным и не идентифицированным в системе обязательного медицинского страхования лицам, оплачивается по установленному тарифу за каждый вызов дополнительно к  подушевому нормативу.

3.6.3. Оказание медицинской помощи в отделении генетики ГБУЗ КО «Калужская областная детская больница», ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница» осуществляется в соответствии с Порядком, утвержденным министерством здравоохранения Калужской области.

Медицинская помощь, оказанная в отделении генетики ГБУЗ КО «Калужская областная детская больница» подлежит оплате по установленным тарифам за посещения врача-генетика и услугам по проведению генетических исследований.

3.6.4. Услуги «Патологоанатомическое вскрытие», «Гистология при патологоанатомическом вскрытии»,  оказанные медицинскими организациями, подлежат оплате по установленному тарифу за единицу объема медицинской помощи (услуги) в пределах объемов и стоимости территориальной программы, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калужской области.

3.6.5. Медицинская помощь, не установленная базовой программой ОМС, включается в реестр счетов и предоставляется на оплату отдельным счетом.

3.6.6. Оплата медицинской помощи, оказанной сверх базовой программы ОМС, осуществляется Фондом в соответствии с нормативными правовыми актами Калужской области.

 

3.7. Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным за пределами Калужской области

3.7.1. Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным СМО за пределами Калужской области, осуществляется в соответствии с разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития от  28.02.2011 № 158н, договорами между Фондом и медицинскими организациями.

3.7.2. Оплата счетов медицинской организации осуществляется за счет средств нормированного страхового запаса Фонда.

3.7.3. Оплата первичной медико-санитарной, специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, являющейся частью специализированной медицинской помощи, включенной в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, скорой медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, в медицинских организациях, работающих в системе ОМС Калужской области, осуществляется:

а) при оплате амбулаторно-поликлинической помощи  по тарифам на медицинскую услугу, обращениям по поводу заболевания, за посещение с профилактической и иными целями,

б) при оплате медицинской помощи в условиях дневных стационаров по тарифу на законченный случай лечения заболевания по КСГ/КПГ,

в) при оплате медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара по тарифам на законченный случай лечения заболевания по КСГ/КПГ.

г) при оплате скорой медицинской помощи по тарифам на вызов СМП.

3.7.4. Счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь гражданам, застрахованным СМО за пределами Калужской области, представляются для оплаты в Фонд в течение 10 рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи. На бумажном носителе предоставляются счета в 2-х экземплярах и реестры счетов (только для диспансеризации) заверенные печатью и подписями руководителя медицинской организации и главного бухгалтера. В электронном форме по сети Vipnet в адрес Фонда высылаются реестры счетов, подписанные в соответствии с Федеральным законом от 06.04.2011 № 63-ФЗ «Об электронной подписи» простой электронной или неквалифицированной электронной подписью.

Счета (на бумажном носителе) и реестры счетов (в электронной форме) формируются раздельно по условиям оказания медицинской помощи (стационарная помощь, амбулаторно-поликлиническая помощь, медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах всех типов, скорая медицинская помощь). Реестры счетов по диспансеризации формируются в соответствии с приказами Минздрава России от 15.02.2013 № 72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации», от 11.04.2013 № 216н «Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью», от 03.12.2012 № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения».

Счета на бумажном носителе формируются в соответствии с уведомлением, высланным Фондом (Приложение № 33), после предоставления медицинской организацией электронного реестра счета по сети Vipnet в адрес специалиста отдела по межтерриториальным расчетам.

Электронный реестр счетов должен содержать сведения в соответствии с приложением Е к приказу ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».

Электронный реестр счета, предъявленный к оплате за отчетный период, не может содержать более одного случая профосмотра для одного застрахованного (дети до 1 года). Второй профосмотр может быть предъявлен к оплате дополнительным реестром счета.

3.7.5. Фонд принимает счета и реестры счетов медицинских организаций за лечение граждан, застрахованных СМО за пределами Калужской области, и в течение 25 рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит оплату с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При наличии претензий по отдельным случаям оказания медицинской помощи Фонд составляет Акт, в котором, в соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», указываются позиции реестра счетов не принятые к оплате полностью или частично.

При наличии претензий по отдельным позициям реестра счетов у Фонда и/или территориального фонда, в адрес которого счет был направлен, Фонд запрашивает у  медицинской организации медицинскую карту стационарного больного  и/или медицинскую карту амбулаторного больного для проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

В случае если в ходе медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Фондом и/или территориальным фондом, в адрес которого был выставлен счет, были выявлены нарушения (дефекты оказания медицинской помощи, технические ошибки и т.п. согласно Приложениям № 34, №35 к настоящему Соглашению), то в  медицинскую организацию направляется акт, в котором указываются суммы и причины отказа по каждому случаю оказания медицинской помощи.

3.7.6. При невыполнении требований Фонда по оформлению счета за лечение  граждан, застрахованных СМО за пределами Калужской области, в установленные сроки или в случае предъявления  счета более чем через 14 рабочих дней следующих за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи Фонд вправе счет к оплате не принимать.

3.7.7. Не подлежит оплате за счет средств ОМС медицинская помощь, оказанная иногородним гражданам:

а)  высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств федерального бюджета (раздел II);

б) медицинская помощь, оказываемая за счет средств бюджетов всех уровней;

в) медицинская помощь, оказанная непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве и вследствие профессиональных заболеваний, оплаченных Фондом социального страхования;

г) обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические (в течение трудовой деятельности) медицинские осмотры;

д) медицинские осмотры, проводимые в административных целях (согласно МКБ-10), за исключением:

-               осмотров, проводимых при поступлении в учебные заведения (код медицинского осмотра по МКБ-10 Z02.0),

-               обращений в связи с получением медицинских документов (код медицинского осмотра по МКБ-10 Z02.7),

-               обследование при поездке в летний лагерь (МКБ-10 Z02.8)

-               осмотров врачами и диагностических исследований в целях медицинского освидетельствования лиц, желающих усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей, оставшихся без попечения родителей, в части видов медицинской помощи и по заболеваниям, входящим в базовую программу обязательного медицинского страхования (код медицинского осмотра по МКБ-10 Z02.8 в части «обследований при усыновлении»);

е) медицинская помощь, оказываемая при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ–инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанные с употреблением психоактивных веществ;

ж) услуги патологоанатомической службы (аутопсия с последующим гистологическим исследованием);

з) оказание медицинской помощи в отделении генетики.

3.7.8. Проведение дифференциальной диагностики, в том числе путем лабораторных исследований на заболевания, передающиеся половым путем впервые случайно выявленные, оплачивается за счет средств ОМС.

3.8. Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам Калужской области в других субъектах Российской Федерации

В соответствии с разделом IX «Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования» Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, Фонд принимает счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным СМО, действующими на территории Калужской области, в медицинских организациях других субъектов Российской Федерации.

Оплата предъявленных территориальными фондами ОМС счетов и реестров счетов осуществляется за счет средств нормированного страхового запаса Фонда.

3.9. Особенности оплаты медицинской помощи в системе ОМС

3.9.1. При оказании экстренной помощи в приемном отделении, с проведением пациенту исследований на компьютерном томографе и/или магнитно-резонансном томографе, данные услуги включаются в реестр счетов на оплату медицинской помощи дополнительно к стоимости услуги «оказание экстренной помощи в приемном отделении.

3.9.2. Услуги баклаборатории ГБУЗ КО «Калужская городская больница скорой медицинской помощи им. Шевченко Клеопатры Николаевны», выполненные для МО, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Калужской области, включаются в реестр счетов и оплачиваются по тарифу ОМС.  Реестр счетов формируется  на основании учетных форм в соответствии с Приложением №36 к Соглашению.

3.9.3. Не допускается включение в реестр счетов и представление к оплате (не подлежат оплате) медицинских услуг, оказанных больному во время его нахождения в круглосуточном стационаре за исключением гемодиализа (амбулаторным больным) и перитониального диализа.

3.9.4. При нахождении больного в круглосуточном стационаре МО, допускается вызов бригады скорой медицинской помощи, при невозможности оказания экстренной помощи пациенту в необходимом объеме медицинским персоналом данной медицинской организации.

Указанный вызов скорой медицинской помощи подлежит оплате СМО в пределах подушевого норматива ГБУЗ КО «Региональный центр скорой медицинской помощи и медицины катастроф», ООО «Антониус Медвизион  Калуга - Скорая помощь» и в пределах подушевого норматива финансирования медицинских организаций, имеющих в своем составе отделения (станции) скорой медицинской помощи.

3.9.5. Не допускается включение в реестр счетов на оплату консультативных посещений,  медицинских услуг, оказанных пациенту иными МО во время нахождения его в круглосуточном стационаре, за исключением:

- консультативных посещений ГБУЗ КО «Калужский областной клинический онкологический диспансер», выполненных застрахованным лицам, находящимся круглосуточном стационаре ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница» и имеющим направление на консультацию в областной онкологический диспансер из поликлиники по месту прикрепления застрахованного лица, либо состоящими на диспансерном учете по онкологическому заболеванию;

- консультативных посещений ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница», выполненные застрахованным лицам, находящимся в круглосуточном стационаре ГБУЗ КО «Калужский областной клинический онкологический диспансер», при наличии направления из поликлиники по месту прикрепления застрахованного лица;

- консультативные посещения ГБУЗ КО «Калужский областной клинический кожно-венерологический диспансер», а также врачами-специалистами Калужского филиала федерального государственного бюджетного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, выполненных застрахованным во время нахождения их в ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница», ГБУЗ КО «Калужский областной клинический онкологический диспансер», при наличии направления из поликлиники по месту прикрепления;

- консультативных посещений врачей - специалистов медицинских организаций и посещений в неотложной форме при нахождении больного в круглосуточном стационаре ГБУЗ КО «Калужский областной клинический кожно-венерологический диспансер»;

- осмотров врачами-офтальмологами КФ ФГБУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова» недоношенных детей, находящихся в педиатрических отделениях для новорожденных и недоношенных детей;

- услуг бактериологической лаборатории  ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница скорой медицинской помощи» им. Шевченко Клеопатры Николаевны, выполненные для сторонних медицинских организаций,

- компьютерной томографии, магнитно - резонансной томографии, проведения заместительной почечной терапии методами гемодиализа, перитонеального диализа.

- услуги «Неонатальный скрининг новорожденным», оказанной в ГБУЗ КО «Калужская областная детская больница».

Вышеперечисленные посещения и медицинские услуги включаются в реестр счетов медицинской организации, оказавшей указанные услуги. Оплата вышеуказанных посещений, медицинских услуг осуществляется за единицу объема медицинской помощи по утвержденному тарифу ОМС за счет средств фондодержания МО - фондодержателя в порядке, установленном настоящим Соглашением.

3.9.6. При невозможности МО оказать застрахованному гражданину необходимые для диагностики и лечения, а также для консультаций в областных консультативных поликлиниках медицинские услуги в соответствии с  Программой ОМС, медицинская организация направляет пациента и/или биологические и иные материалы для исследования в другие медицинские организации для выполнения этих услуг и исследований за счет средств ОМС. Оплата услуг и/или исследований производится из средств фондодержания МО или по договорам, заключенным между медицинскими организациями в соответствии с классификатором услуг по тарифам, действующим в системе ОМС (Приложение № 9 к настоящему  Соглашению).

Договоры, предусмотренные абзацем первым настоящего пункта, заключаются в случаях, если:

-          услуги и/или исследования производится для МО, которая не является МО-фондодержателем, в рамках оказания амбулаторно-поликлинической помощи;

-          услуга не входит в перечень услуг, оказываемых за счет средств фондодержания, в том числе услуги не включенные в расчет стоимости амбулаторно-поликлинического посещения (законченного случая);

-          услуги и/или исследования производится для МО в рамках медицинской помощи в условиях дневных стационаров;

-          услуги и/или исследования производится для МО в рамках медицинской помощи в условиях круглосуточных стационаров.

3.9.7. Проведение исследований на гепатиты, ВИЧ при плановой госпитализации на оперативное лечение, проведение химиотерапии, лучевой терапии, осуществляется медицинской организацией, в которую госпитализируется пациент. Средства на проведение данных исследований входят в тариф КСГ и данные исследования не подлежат оплате из подушевого норматива поликлиник, имеющих прикрепленное население.

3.9.8. При изменении размера тарифа в период лечения больного оплата  осуществляется по тарифу, действующему на момент завершения случая оказания медицинской помощи.

3.9.9. Медицинская помощь, оказанная в ООО «ЭСКО», подлежат оплате из средств ОМС при наличии направлений  министерства здравоохранения Калужской области.

3.9.10. В случае обнаружения туберкулеза у больного при первичной диагностике медицинской организации осуществляется оплата по соответствующей КСГ до перевода в специализированное учреждение.

3.9.11. Из средств ОМС оплачиваются медицинские услуги, включенные в Перечень медицинских услуг, оказываемых в рамках Программы ОМС (Приложение №4).

3.9.12. Оказание медицинской помощи новорожденным детям, в том числе услуга «Неонатальный скрининг новорожденных», со дня рождения до дня государственной регистрации, включается в реестры счетов на оплату по полису матери, при отсутствии у матери полиса ОМС - по полису иных законных представителей новорожденного.

3.9.13. По тарифам ОМС не оплачивается привлечение бригад скорой медицинской помощи к дежурствам на культурно-массовых мероприятиях.

3.9.14. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в период отсутствия (приостановления действия) лицензии, не осуществляется.

3.9.15. Годовые согласованные объемы медицинской помощи формируются:

для амбулаторной помощи – в обращениях по поводу заболевания, посещениях с профилактической и иными целями, посещениях при оказании медицинской помощи в неотложной форме, медицинских услугах;

для стационарной помощи – в случаях госпитализации (КСГ);

для медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров всех типов – в случаях госпитализации (КСГ);

для скорой медицинской помощи – в вызовах.

Комиссия в соответствии с Порядком распределения плановых объемов и доходов между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями  в рамках Территориальной программы ОМС (Приложение № 37 к настоящему Соглашению) распределяет объемы предоставления медицинской помощи и финансовые средства между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями в рамках стоимости территориальной программы ОМС.

3.9.16. Комиссия, в случае необходимости, на основании анализа сводных реестров счетов медицинских организаций, принятых СМО к оплате (с учетом результатов медико-

экономического контроля и других видов контроля), проводит корректировку согласованных объемов медицинской помощи и стоимости медицинской помощи по территориальной программе ОМС в разрезе СМО и медицинских организаций.

3.9.17. Оплате в пределах 100 % согласованных объемов (нарастающим итогом с начала года) и стоимости территориальной программы ОМС для МО подлежат оказанные диагностические и другие медицинские услуги, лабораторные исследования в соответствии с Перечнями медицинских услуг.

3.9.18. При осуществлении СМО приема счетов и реестров счетов за пролеченных больных случаи оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной форме принимаются и оплачиваются в пределах утвержденных решением Комиссии по разработке территориальной программы объемов предоставления медицинской помощи и стоимости территориальной программы ОМС для МО.

При оказании медицинской помощи в экстренной форме в объеме, превышающем объемы медицинской помощи и стоимости территориальной программы для МО, установленные решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Калужской области, оплата осуществляется на основании решения Комиссии по разработке территориальной программы после подтверждения обоснованности оказания медицинской помощи в экстренной форме по результатам проведения СМО медико-экономической экспертизы.

3.9.19. При возникновении обстоятельств, дестабилизирующих финансовое положение медицинских организаций (уменьшение доходной части бюджета Фонда), объемы и стоимость территориальной программы ОМС уменьшаются на основании решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

3.9.20. За счет межбюджетных трансфертов из областного бюджета Калужской области, передаваемых Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калужской области, осуществляется финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС:

-      патологоанатомических исследований, гистологических исследований при аутопсии;

-      медицинской помощи, оказанной специализированными психиатрическими бригадами скорой медицинской помощи;

-      скорой медицинской помощи, оказанной не застрахованным и не идентифицированным в системе обязательного медицинского страхования лицам;

-     оказание медицинской помощи в отделении генетики.

3.9.21.На период модернизации сети здравоохранения Калужской области и в целях стимулирования развития оказания амбулаторно-поликлинической помощи, а также в целях сохранения планового дохода по ряду медицинских организаций Калужской области, в 2015 году по решению Комиссии утверждаются индивидуальные коэффициенты (Кпр). Указанные расходы осуществляются за счет межбюджетных трансфертов из областного бюджета.

3.10. Взаимодействие между участниками и субъектами ОМС

3.10.1. Взаимодействие между участниками и субъектами ОМС осуществляется в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, регламентирующими ОМС, нормативными документами ФФОМС, заключенными между участниками ОМС договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, Порядком информационного взаимодействия между участниками системы ОМС (Приложением № 38 к настоящему Соглашению).

3.10.2. Медицинские организации, осуществляющие деятельность в системе ОМС, оказывают плановую медицинскую помощь застрахованным гражданам  на основании предъявленного ими страхового медицинского полиса ОМС или временного свидетельства и документа, удостоверяющего личность гражданина.

3.10.3. В случае отсутствия у гражданина возможности по каким-либо причинам подтвердить факт своего страхования по ОМС, медицинская  организация совместно с СМО в течение первого дня обращения гражданина принимает меры для установления факта страхования путем проверки сведений по региональному сегменту Единого регистра застрахованных лиц.

В случае отсутствия возможности идентифицировать гражданина  в период лечения, медицинской организацией представляется ходатайство (Приложение № 39 к настоящему Соглашению) об идентификации застрахованного лица, содержащее:

- предполагаемые сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания);

- сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, печать);

- наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования.

В случае подачи медицинской организацией ходатайства об идентификации застрахованного лица Фонд осуществляет в течение пяти рабочих дней со дня получения ходатайства проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса в Едином регистре застрахованных лиц. Результаты проверки Фонд в течение трех рабочих дней представляет в медицинскую организацию.

3.10.4. СМО обязуется осуществлять обмен сведениями о застрахованных лицах в соответствии с приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».

3.10.5. Из средств ОМС оплачивается медицинская помощь в соответствии с Перечнем заболеваний и состояний по МКБ-10 по источникам оплаты  (Приложение № 40 к настоящему Соглашению).

3.10.6. Основанием для финансирования Фондом СМО за счет средств ОМС являются  договоры о финансовом обеспечении ОМС.

Объем финансирования СМО определяется Фондом в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Для расчета коэффициентов дифференциации для каждой половозрастной группы принимаются данные о затратах на оплату медицинской помощи застрахованным лицам Калужской области за 2014 год.

3.10.7. При недостатке у СМО финансовых средств для оплаты медицинской помощи застрахованным лицам по ОМС, СМО обращается в Фонд за дополнительным финансированием  в соответствии с Порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 227 «О Порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования».

3.10.8. Для подтверждения потребности в дополнительных средствах на оплату медицинской помощи страховая медицинская организация представляет в Фонд следующие документы:

- заявку на выделение недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области (Приложение № 41 к настоящему  Соглашению);

- отчет об использовании целевых средств ОМС (Приложение № 42  к настоящему  Соглашению);

- справку о финансировании медицинских организаций из средств ОМС (Приложение №  43 к настоящему Соглашению);

- заверенную руководителем СМО копию банковской выписки с расчетного счета на день подачи заявки.

В течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями, страховая медицинская организация представляет в Фонд отчет об использовании средств, выделенных из нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области (Приложение №  44  к настоящему Соглашению).

3.10.9. В случае расторжения (приостановления действия) Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования между Фондом и СМО, оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, в течение двух месяцев, до момента перестрахования граждан другой (другими) СМО, осуществляет Фонд.

3.10.10. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, работающих в системе ОМС, осуществляется СМО в соответствии с договорами на оказание и оплату  медицинской помощи по ОМС с учетом способов оплаты медицинской помощи и размеров тарифов, утвержденных для конкретной МО по видам оказания медицинской помощи.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит медицинская помощь (по видам медицинской помощи) в пределах объемов медицинской помощи и стоимости территориальной программы ОМС для МО, установленных решением Комиссии на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

Оплата оказанных объемов медицинской помощи (по видам медицинской помощи) производится путем суммирования объемов и стоимости территориальной программы ОМС для МО предыдущих периодов и отчетного периода, т.е. нарастающим итогом с начала года по установленным тарифам, в пределах утвержденных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС годовых объемов медицинской помощи и стоимости территориальной программы ОМС для МО по видам оказания медицинской помощи.

Не является обязательством СМО и Фонда оплата объемов медицинской помощи, предоставленной сверх утвержденных Комиссией объемов медицинской помощи и (или) стоимости территориальной программы ОМС для МО.

3.10.11. Медицинские организации не позднее 2-го числа месяца, следующего за отчетным, направляют в Фонд в электронном виде сводные персонифицированные реестры счетов оказанной медицинской помощи. При этом в реестр счетов может быть включена медицинская помощь, оказанная в  месяце, предшествующем отчетному.

Сводные персонифицированные реестры счетов оказанной медицинской помощи предоставляются в Фонд в соответствии с Порядком информационного взаимодействия между участниками системы обязательного медицинского страхования (далее – Порядок). Сводный персонифицированный реестр счетов состоит из трех файлов формата DBF, сформированных в соответствии с п.2 Порядка. Не допускается представление файлов, входящих в состав сводного персонифицированного реестра, разбитых на части.

В случае если 2–е число месяца приходится на выходной или нерабочий праздничный день, срок представления сводных персонифицированных реестров счетов оказанной медицинской помощи переносится на следующий после выходного или праздничного рабочий день.

Фонд в течение 2-х рабочих дней с момента получения реестра счетов оказанной  медицинскими организациями медицинской помощи проводит контроль сводного персонифицированного реестра счетов оказанной медицинской помощи.

По результатам контроля Фондом оформляются и направляются в  медицинские организации: протокол обработки сводного реестра счетов оказанной медицинской помощи, сведения о результатах экспертизы сводного реестра счетов медицинской помощи, сведения о выполненнии плановых объемов и их стоимости за отчетный период нарастающим итогом с начала года. На основании перечисленных документов (информации) медицинские организации предоставляют в СМО реестры счетов.

3.10.12. Медицинская организация несет ответственность перед СМО и Фондом за достоверность предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь и сведений представленных в реестрах счетов пролеченных больных, в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом  ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

3.10.13. СМО не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным, представляет в Фонд:

- прошедшие медико-экономический контроль и принятые к оплате персонифицированные реестры счетов оказанной медицинской помощи,

- реестр межучрежденческих взаиморасчетов между медицинскими организациями – фондодержателями за медицинскую помощь, оказанную в амбулаторно-поликлинических условиях за отчетный период (согласно таблице 7.1 Приложения 38 к настоящему Соглашению),

- реестр межучрежденческих взаиморасчетов между медицинскими организациями – фондодержателями за скорую медицинскую помощь, оказанную населению, застрахованному СМО,  за отчетный период  (согласно Таблице 7.2 Приложения 38 к настоящему Соглашению),

- реестр межучрежденческих взаиморасчетов между медицинскими организациями, оказывающими услуги по диспансеризации (профилактическим медицинским осмотрам по законченному случаю) за отчетный период (согласно Таблице 7.3 Приложения 38 к настоящему Соглашению),

Медико-экономический контроль осуществляется в соответствии с «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010. №230.

Фонд осуществляет контроль над деятельностью СМО путем проведения  повторного медико-экономического контроля персонифицированных реестров счетов оказанной медицинской помощи, принятых к оплате СМО. По результатам повторного медико-экономического контроля составляется Акт повторного медико-экономического контроля (далее по тексту - Акт). Акт в течение 5-и дней доводится до сведения СМО для рассмотрения, принятия мер к возмещению излишне уплаченных медицинским организациям сумм. О принятых мерах СМО сообщает в Фонд в течение трех месяцев с момента получения Акта.

СМО ежемесячно представляют в Фонд персонифицированные реестры счетов оказанной медицинской помощи, снятые с оплаты по результатам проведенных в течение отчетного месяца медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

3.10.14. На основании представленных МО реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

 

IV. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за оказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

 

4.1. При наличии отклоненных от оплаты позиций реестров счетов за оказанную медицинскую помощь по результатам проведенного СМО контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи медицинские организации вправе доработать и представить в СМО реестры счетов по отклоненным ранее от оплаты позициям реестров счетов за оказанную медицинскую помощь, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта медико-экономического контроля от СМО.

Доработанные позиции реестров счетов, ранее отклоненные от оплаты, предоставляются в СМО отдельным реестром и не подлежат повторному включению в основной реестр счетов за последующий отчетный период.

Результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи оформляются актами, содержащими сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи и соответствующих санкциях согласно Приложениям № 34, №35.

4.2. Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты оказанной медицинской организацией медицинской помощи, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.

Перечень оснований, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, указаны в Приложениях № 34, №35.

4.3. Действие пункта 4.2 не распространяется на результаты медико-экономического контроля реестров счетов амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной прикрепленному населению, и реестров счетов СМП, оказанной обслуживаемому населению.

4.4. Расходование средств ОМС медицинскими организациями производится в соответствии со структурой тарифа на оплату медицинской помощи.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается с определением минимальных и (или) максимальных значений по направлениям расходования средств, условиям оказания медицинской помощи, по уровням и группам (подуровням) медицинских организаций (Приложение № 45-№50).

Расходование средств ОМС медицинской организацией на цели, не предусмотренные настоящим Соглашением, является нецелевым использованием средств ОМС, в том числе:

- направление средств ОМС на возмещение расходов по видам медицинской помощи, не включенным в территориальную программу ОМС, а также по медицинской помощи, финансирование которой предусмотрено из других источников;

- направление средств ОМС на возмещение расходов по медицинским услугам, не предусмотренным лицензией медицинской организации;

- направление средств ОМС на возмещение расходов, подлежащих оплате из средств бюджетов соответствующих уровней;

- направление средств ОМС на возмещение расходов, не включенных в состав тарифов на медицинские услуги в системе ОМС;

- направление средств ОМС на цели, не предусмотренные условиями договора между СМО и медицинской организацией;

- оплата собственных обязательств медицинских организаций, не связанных с деятельностью по обязательному медицинскому страхованию;

- расходование средств обязательного медицинского страхования на иные цели, не соответствующие условиям их предоставления (на цели, не связанные с оказанием медицинской помощи).

При установлении Фондом фактов нецелевого расходования средств ОМС медицинской организацией, медицинская организация в соответствии с требованием Фонда обязана восстановить эти средства в соответствии с действующим законодательством.

V. Заключительные положения

5.1. Порядок разрешения споров

5.1.1. При наличии у участников обязательного медицинского страхования  предложений о внесении изменений в настоящее Соглашение они направляют свои предложения в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС.

5.1.2. В случае возникновения споров по настоящему Соглашению между участниками обязательного медицинского страхования они принимают все меры по разрешению споров путем переговоров. При необходимости для разрешения спорных вопросов участники обязательного медицинского страхования вправе привлечь Комиссию по разработке территориальной программы ОМС.

5.1.3. Вопросы, связанные с рассмотрением тарифов и формированием тарифного соглашения, рассматриваются Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

5.1.4. Все неурегулированные участниками обязательного медицинского страхования споры в рамках выполнения настоящего Соглашения разрешаются в судебном порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

5.2.  Срок действия Соглашения и порядок его изменения

5.2.1. Настоящее Соглашение вступает в силу с момента его подписания, распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 года, и действует до принятия нового.

5.2.2. Настоящее Соглашение может быть изменено или дополнено по соглашению Сторон. Изменения и дополнения оформляются в письменной форме и являются неотъемлемой частью настоящего Соглашения с момента их подписания Сторонами.

5.2.3. Настоящее Соглашение составлено в пяти экземплярах, по одному экземпляру для каждой из Сторон.

5.2.4. Неотъемлемой частью настоящего Соглашения являются: Приложения №1-№50.

 

Министр здравоохранения Калужской области

 

Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области

 

 

 

 

 

248016, г. Калуга, ул. Пролетарская, д. 111

Тел. (484-2) 71-90-02, факс 71-90-77

 

248010, г Калуга, ул. Чичерина, д. 7

Тел. (484-2) 72-45-40, факс 72-45-38

 

 

 

 

 

_______________

/ Е.В. Разумеева

 

_______________

/ М.В.Тарасова

« 26 »  января  2015 г.

 

« 26 »  января  2015 г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Директор Филиала

ЗАО «МАКС-М» в г. Калуге

 

Президент Калужской областной общественной организации «Врачи Калужской области»

 

 

 

 

 

248000, г. Калуга, ул. Карпова, д. 13

Тел. (484-2) 50-96-88, факс 56-57-51

 

248023, г. Калуга, ул. Степана Разина, д. 1

Тел./факс (484-2) 57-56-69

 

 

 

 

 

_______________

/ С.П. Ковалева

 

_______________

/ Е.Н. Алешина

« 26 »  января  2015 г.

 

« 26 »  января  2015 г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Председатель Калужской областной организации Профсоюза работников здравоохранения РФ

 

 

 

 

 

 

 

 

248000, г. Калуга, ул. Ленина, д. 81

Тел./факс (484-2) 57-90-57

 

 

 

 

 

 

 

 

_______________

/ Л.И. Галкина

 

 

 

« 26 »  января  2015 г.

 

 

 

Горячая линия